Questionnaire pré-RDV

Afin de préparer au mieux votre première consultation, merci de compléter ce questionnaire

et de nous le retourner par mail : orthodontie.aubiere@gmail.com.

Nous vous recontacterons dans les plus brefs délais.

Etat Civil

Prénom du patient

Nom du patient

Date de naissance du patient

Classe + Etablissement scolaire

Prénom de l'assuré

Nom de l'assuré

Téléphone

Adresse postale

Code postal

Email

Numéro de sécurité sociale

Organisme de sécurité sociale + complémentaire santé

Bénéficiaire de la CMU ou CSS

Oui

Non

Antécédents médicaux et chirurgicaux

Profession des parents

Nom du médecin traitant

Problèmes de santé

Oui

Non

Si oui précisez

Traitement médical régulier

Oui

Non

Si oui précisez

Interventions chirurgicales ORL (amygdales, végétations)

Oui

Non

Si oui, précisez

Allergies (antibiotiques, latex, autres)

Oui

Non

Si oui, précisez

Antécédents dentaires

Orthophoniste, ostéopathe

Oui

Non

Si oui, précisez

Nom du dentiste traitant

Antécédents de traitement orthodontique

Oui

Non

Si oui, précisez

Habitudes néfastes (tétine, pouce, ongles rongés, …)

Oui

Non

Si oui, précisez

Questionnaire pré-RDV

Cabinet d'Orthodontie - Aubière

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